微型经皮肾镜取石术的诊断成像
MiniPCNL已经发展成为个性化结石管理方法中的重要参与者。在患者选择和术后管理方面，影像学起着重要作用。在本章中，将讨论不同的影像学检查方式，重点是术前诊断成像如何有助于选择正确的患者进行正确的治疗，以及术后并发症和无结石率评估如何有助于最佳患者管理，同时考虑到通过选择性诊断成像策略在复发性疾病人群中电离辐射的负担。3，1介绍传统上，经皮肾镜取石术（PCNL）已被提倡用于治疗大肾结石和/或复杂性肾结石患者。近年来，PCNL（微型PCNL）的获取小型化拓宽了PCNL的适应症，并且考虑到最佳可用证据、患者的偏好和期望以及外科医生的临床专业知识，获取和体内碎石技术的持续发展增加了真正的个性化结石方法（PSA）的可能性.从这个角度来看，成像是患者选择、通路规划以及并发症和结局评估的重要工具。图3.1从EBM角度来看的PSA。（PSA=个性化结石治疗方法;EBM=循证医学;3，2介绍肾结石中的RALARA原理和成像肾结石经常复发，肾结石患者有高辐射暴露的风险。为了减少结石患者的电离辐射，应用ALARA原理至关重要。ALARA代表“尽可能低地达到”，这应该是所有涉及使用电离辐射的活动的组成部分，以防止不必要的暴露和过度暴露。有关ALARA原则的更多详细信息将在下一章中概述。在接受PCNL治疗的患者中，还有其他几个因素导致高辐射暴露，包括高体重指数（BMI）、多道通路、复杂的肾脏解剖结构和结石负担增加[3]。因此，ALARA的概念在这组患者中特别重要。另一方面，我们需要足够和可靠的诊断成像来定义治疗，进行安全手术和评估结果的适应症。在这方面，我们引入了RALARA的概念，“尽可能低的风险”，同时考虑到1）执行成像程序的风险（辐射风险）和2）不执行成像程序的风险，可能导致治疗决策的信息不足。因此，成像策略需要个性化（图3.2）。图3.2RALARA—风险低至合理可实现。（应权衡进行成像[电离辐射危害]的风险与未进行充分和可靠的诊断成像的风险，以便能够为正确的患者选择正确的治疗方法。在这种临床决策场景中，RALARA的概念与病例和程序复杂性，患者的同意以及个体患者的潜在辐射风险动态相互作用）3.2.1小儿肾结石由于小型PCNL在小儿尿石症的治疗中起着特殊作用，因此应特别注意小儿上尿路结石病的影像学检查方式。理想情况下，应使用无辐射成像;然而，对于规划PCNL程序，这可能还不够。超声检查是儿童首选的初始诊断检查，具有易于获得且无辐射暴露的优点[4]（图3.3）。然而，超声用于诊断尿石症和肾脏解剖结构特征确实有局限性。超声的准确性与操作人员密切相关，据报道，检测肾结石的敏感性和特异性分别为61-93%和95-%[4，5]。此外，US通常不能准确呈现肾脏和肾周解剖结构以及结石负荷的详细信息。因此，治疗计划通常需要额外的影像学检查，尤其是考虑PCNL时。另一种无辐射的替代方案，磁共振尿路造影（MRU），很少使用。尽管钆增强排泄MRU对尿石症诊断的敏感性高达90-%，并且非常适合呈现解剖学细节和梗阻的严重程度，但检查有相当大的局限性，包括更长的手术时间、全身麻醉、运动伪影和高成本[4，6]].在手术中将US和腹部平片（肾-输尿管-膀胱=KUB）与逆行肾盂造影相结合，可能足以进行PCNL手术策略;然而，由于辐射剂量接近KUB（0.5mSv）的超低剂量CT（ULD-CT）方案并且在不限制儿科人群中的图像质量的情况下，ULD-CT已被建议作为儿童PCNL之前的标准[7]（图3.4）。同样，由于结石病的极端多样性，特别是在需要PCNL的人群中，考虑到RALARA的概念，应应用儿童PSA成像策略。图3.3肾脏超声检查[ULS]，中盏有结石。（由于超声波无法穿透石头，结石强烈反射超声波，并显示为明亮的回声结构，后面有声影）图3.4超低剂量计算机断层扫描[ULD-CT]。（一名3岁男孩的ULD-CT，伴有非常致密的结石[平均HU]。该检查可以设计为0.36mSv的辐射剂量，与KUB相当甚至更小。这个男孩接受了mini-PCNL和铥光纤激光碎石术的治疗，因为这种非常坚硬的结石可能具有抗冲击波碎石术[SWL]的抵抗力。通过这种方式，成像方式有助于预先选择正确的治疗方法，从而实现个性化的结石方法[PSA]）下面将讨论有关微型PCNL的总体诊断成像注意事项。3，3术前诊断成像术前影像学检查被认为是个体化结石管理的主要工具。从而实现PSA[1]。理想情况下，影像学检查应确定结石的特征，表现为肾和肾周解剖结构，并估计肾功能。3.3.1结石特征和肾脏解剖结构以前，静脉尿路造影（IVU）（图3.5）被认为是尿石症诊断和治疗计划的金标准;然而，如今CT几乎完全接管了结石成像场景。对于急性胁腹痛的评估，用于评估接近%的肾脏和输尿管结石的敏感性和特异性的非增强CT（NCCT）明显优于IVU（证据水平1a）。关于PCNL的治疗策略，CT检查对于（1）评估结石特征（成分和体积）和（2）定义肾脏解剖结构具有特别的价值，以便选择最佳的通路大小和部位，这在小型PCNL中都至关重要。图3.5腹部X线平片[KUB]和静脉尿路造影[IVU]。（KUB[左]显示左肾大面积不透射线结石。IVU[右]表明结石位于肾盂中，伴有轻微梗阻，导致花萼扩张）3.3.1.1结石特性CT衰减值（以豪斯菲尔德单位（HU）表示）被广泛用于估计结石成分和硬度。当选择内窥镜手术（RIRS，miniPCNL）而不是SWL时，这可能很重要，因为已经发现较高的HU值（高于-HU）是SWL失败的独立预测因子[13，14]。然而，已经证明，尽管结石成分相同，但HU和SWL失效之间的相关性不是线性的，这表明涉及多种因素（15）。通过用螺旋CT对肾结石内部结构进行高分辨率检测，发现草酸钙一水合物（COM）的内部结构而不是HU5和胱氨酸结石预测了体外碎石的脆性。结构均匀的COM和胱氨酸结石需要的冲击波（SW）几乎是CT可见的内部结构特征（空隙区域）的类似矿物成分的结石的两倍（图3.6）。HOUNSFIELD的COM单位值以及胱氨酸结石与结石脆性无关。因此，似乎与COM和胱氨酸结石中SWs的脆性相关的是结石形态学，而不是X射线衰减，并且这些结石特征可用于选择患者进行初级SWL或初级内镜治疗，例如miniPCNL，从而提高两者的疗效（图3.7）。图3.6骨窗中的非造影剂CT[NCCT]。（NCCT[左]显示左肾上极有分支结石，与脾脏密切相关，这可能是上极通路的问题。在骨窗中，似乎结石是具有空隙区域的异质性，这使得结石更容易被SWL破碎。因此，SWL是首选，并且在一次SWL治疗后，患者几乎没有结石，在KUB[右]上仅显示下极的微小碎片。在SWL之前，患者插入了JJ以防止Steinstrasse的不良事件。通过这种方式，成像有助于个性化治疗，同时