患者姓名:性别:年龄:病历号:
一、疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有膀胱占位，需要在麻醉下进行术。
膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，可直接威胁患者的生存。男性发病率高于女性，吸烟是目前最为肯定的致病危险因素。患者通常以血尿症状就诊，亦可以尿频、尿急、排尿困难或盆腔疼痛为首发表现。晚期还可出现肾功能不全、腹痛或骨痛等。
如果不及时治疗，将导致疾病进展，肿瘤将出现进展、转移，并最终威胁生命。
对于未明确原因的血尿症状或未定性的膀胱占位，可选择行膀胱镜检术，其目的即为明确病变性质及范围。
二、潜在风险和对策
医生告知我如下膀胱镜检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
术中可能出血；
术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，血管，神经，甚至肠管等；
手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括行组织活检等；
因尿道狭窄导致膀胱镜无法置入；
术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；
重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；
术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；
术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终病理结果确定；
术后患者可能会出现尿道狭窄导致排尿困难；膀胱损伤从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状等；
活检标本组织过小，不能确定诊断，需再次活检或进一步检查；
因肿瘤位置特殊或其他原因，如前列腺体积增大等，导致膀胱镜观察有盲区，造成漏诊；
如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
三、特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
五、医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日