北京治白癜风的儿童医院 http://m.39.net/pf/a_4349563.html本期一千零一案，重医儿童编码团队秦娅玲老师为大家讲解肾恶性肿瘤的手术案例。
案例
患者基本信息
此患者为男性，70岁。在泌尿外科住院13天，主要诊断为呼吸衰竭，其他诊断为左肾癌伴横结肠侵犯，右肾肿瘤，贫血，痛风，肺气肿。
首页中，手术及操作名称是填写的左肾根治性切除+肠远端封闭近端造口术，编码仅有55.51。
疾病编码问题
此案例是一个恶性肿瘤并进行手术的患者，同时从离院方式为5可以看出这是一名死亡患者，但是我们看到主要诊断选择了呼吸循环衰竭，根据肿瘤主要诊断的选择原则应选择原发的恶性肿瘤为主要诊断。
除此以外，此患者是因体检时发现左肾巨大占位性病变和右肾占位病变，初次来院就诊，双肾均有手术指针，但经讨论后决定1期先行左肾根治性切除，右肾留待2期手术，因此对于案例中左肾癌和右肾恶性肿瘤只需编码肾恶性肿瘤即可，并应作为主要编码。
手术编码问题
从首页上的手术操作名称和手术操作编码的填写就可以看出存在手术编码遗漏的现象，接下来我们一起看一下具体的的手术记录。
以上为整个手术的全过程，通过阅读手术记录可知，该患者由于肿瘤与横结肠之间粘连明显，分离困难，医师建议一并切除横结肠并根据情况行肠吻合或肠造瘘；同时由于胰腺与肿瘤粘连严重，后方可见脾门血管，可试行逐步分离，但有切除胰腺、脾脏可能。
下面我们将手术记录中的主要步骤罗列出来：
1.行肠切除后观察结肠断端情况，考虑断端血供佳，故选择暂行近端肠造瘘，远端封闭，拟Ⅱ期还纳。
2.胰腺、脾脏分离过程艰难，出血较多，术中予以输血治疗，后成功分离胰腺体、胃部及脾门。
3.游离肾蒂，上肾蒂钳，切除左肾，肾蒂残端分别用双粗线扎、单粗线逢扎。
该患者主要就是以上3个步骤，由此我们可以看出该患者最终是将横结肠切除同时行造瘘，而粘连的胰腺和脾脏是成功分离，并未行切除术，而对于肾恶性肿瘤的切除术，则是行左肾切除。
因此该患者最终进行的手术就为以下3个：
1.横结肠部分切除术
2.横结肠造瘘
3.单侧肾切除
在这里我们特别介绍一下关于肠造口术的编码。
肠造口分型
按造口的部位：大肠造口、小肠造口。
按造口持续的时间：暂时性造口、永久造口。
按造口方式：襻式肠造口、单管肠造口、双管肠造口。
大肠造口、小肠造口以及暂时性造口都很容易理解，那么什么襻式造口、单腔造口以及双腔肠造口呢？
1.襻式造口
简单来说襻式造口就是将准备造口的肠管提出腹腔，然后将一玻璃棒通过结肠系膜裂孔，将造口远端及近端结肠浆膜层与腹膜、筋膜和皮肤间断缝合，然后于术后取出玻璃棒，以电刀沿结肠带方向切开，肠黏膜外翻完成肠造口。手术步骤如下图：
2.单腔造口
单腔造口的过程就是开腹之后，切断准备造口的肠管，可以是小肠也可以结肠，肠管的远端封闭或行端侧吻合，近端肠管于腹壁处间断缝合，形成造口。
3.双腔造口
双腔造口与襻式类似，均是将准备造口的肠管提出于切口外，切断肠管。但是与襻式造口不同的是，切断肠管之近端及远端分别置于切口的两端，分层缝合，两造口之间的腹壁逐层缝合，最后形成如下图的造口。
在ICD-9-CM-3中，肠造口术的编码为46.0-46.3，分别为：46.0肠外置术；46.1结肠造口术；46.2回肠造口术；46.3其他肠造口。
其中46.0肠外置术，就包括了我们前面提到的襻式肠造口，在46.0-46.3中的细目又按照造口的持续时间再进一步细分为暂时性造口和永久性造口。
了解了造口的步骤及编码，下面再回到我们的案例中来，本案例中的造口术根据我们ICD的分类轴心，首先我们需确认造口的部位，从手术记录中横结肠与左肾肿瘤粘连严重，分离困难，建议一并切除，最终手术探查后，决定行肠切除，这句话中我们可以看出造口的部位为结肠，此时我们可以就定位类目为46.0或46.1。
接下来我们再来看手术方式，手术记录中行近端肠造瘘，远端封闭，从这个步骤可以看出造口的方式是前面我们介绍的单腔造口的手术步骤而不是袢式造口，因此亚目就应该选择46.1结肠造口。
最后就是细目，对于细目的确认这需要我们去明确造口的持续时间，从手术记录中暂行近端肠造瘘,远端封闭,拟Ⅱ期还纳，这句描述中就可以看出该造口为暂时性造口，最终我们该案例的横结肠造瘘术就应该选择46.11暂时性结肠造口术。
以上是关于该案例中肠造瘘的编码介绍，接下来我们再来看一下肾切除术。
肾切除术在ICD-9中是分类于55.3-55.5，分别为：55.3肾病损和肾组织的切除术或破坏术；55.4部分肾切除术；55.5全部肾切除。
下面我们就来看一下我们的案例，案例中是游离肾蒂，上肾蒂钳，切除左肾，肾蒂残端分别用双粗线扎、单粗线逢扎，从这一句话中可以看出该肾切除术为肾全部切除，因此手术亚目就应选择55.5全部肾切除，细目选择我们一起来看一下55.5这个亚目。
55.5是全部肾切除，其中55.51肾输尿管切除，这个编码下面就包括了全部肾切除(单侧），也就是说这个编码既包含了单侧的肾的全部切除，也包括了同侧的肾和输尿管的切除术，除此以外在类目下还有一个不包括的提示，不包括任何同时进行的肾上腺切除07.21-07.3;部分膀胱切除57.6；淋巴结切除40.3,40.52,-40.59。这里不包括，就提示我们在编码肾切除时要注意查看手术记录，是否同时进行了如上部位的切除术，如果进行了切除，则需要另编码这些部位的切除。
回到案例中，通过阅读手术记录，整个过程未提及输尿管、肾上腺、膀胱及淋巴结的切除，因此我们无需另编码，最终肾根治性切除的手术编码就应该选择55.51下的肾全部切除。
最后我们整理一下我们的编码，调整一下手术编码的排列顺序，最后得出该案例的正确编码就是如下3个：
1.全部肾切除术（单侧）55.51
2.横结肠切除术45.74
3.暂时性结肠造口46.11
以上案例讲解，均出自重庆医院编码研究团队，版权归原作者所有。
作者：秦娅玲
校对：南一琑
编辑：王荣
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