前言：今年的EAU指南已经全文公布，我们选取了泌尿系结石指南中的一部分进行解读，和同道们共同分享，不当之处请批评。为方便同道们查询，我们保留原文的序号。
3.4.1.1肾绞痛
虽然目前的文献有争议，但是α受体阻滞剂能减轻肾绞痛（证据水平1b）（作者注：α受体阻滞剂目前国内医生常用来排石，但指南也推荐治疗肾绞痛，只是国内的医保报销目前是个问题）
3.4.22肾结石的主动治疗
为防止肾结石的增大，导致新的梗阻、感染、急性或慢性疼痛，对肾结石可以给予主动治疗（推荐等级C）
3.4.3.1.2Medicalexpulsivetherapy(MET)排石治疗
α受体阻滞可以MET的一种选择，尤其是对那些5mm的输尿管末端结石（推荐等级A）（作者注：推荐等级很高）
但是文献数据有限，此类药物不推荐在儿童结石中使用（作者注：医院治疗了大量儿童结石，但是在儿童没有用过此类药物）
3.4.3.1.4.1.2Bestclinicalpracticeinureterenoscopy
输尿管肾镜处理结石，尤其是肾结石患者时，双J管的预扩张显示能改善手术结果（证据水平1b）
3.4.3.3Selectionofprocedureforactiveremovalofureteralstones
对肥胖患者，输尿管肾镜比ESWL是安全有效的（证据水平2b）
但是对于病态肥胖患者来说，并发症比率高于普通患者（证据水平1a）
以上是年更新的部分
3.3.2.2结石分析
患者以下三种情况需要再次进行结石分析
尽管接受了药物治疗，结石仍然复发；结石彻底清除后，又在短期内复发；很长一段时间体内没有结石，但是又出现了新的结石，这时的结石成分可能发生变化。（证据水平2，推荐等级B）（作者注：国内在结石分析方面做得还是不够，医院没有开展，对于二次结石的患者，再次结石分析也是必要的。）
3.3.3一些特殊人群的诊断
孕妇：超声作为一线选择，MRI作为二线选择，低剂量CT作为最后的选择。
儿童：对于那些由于非代谢因素导致的结石，原因主要考虑为膀胱输尿管返流、UPJO、神经源性膀胱、或者其他一些尿液排出困难导致。超声诊断对于小儿来说，40%的患儿不能提供可靠的诊断（证据水平4），而且，对于超声对于小儿肾功能的判断有限。推荐低剂量的CT，大约只有5%的患儿结石在低剂量的CT中表现为假阴性。（作者注：我们感觉B超往往报告的结石大小要比CT上所测量的偏大）
3.4感染和梗阻
推荐所有准备接受腔内治疗的患者术前接受抗生素治疗（证据水平1a，推荐等级A）指南中有所描述，即便基线尿培养为阴性的患者，抗生素的预防治疗也能显著减少术后发热和其他并发症。（作者注：这个是最高证据水平，同时也是A级推荐，进一步说明，结石和感染是孪生兄弟，目前软镜术前常规使用静脉抗生素已经基本成为共识）
3.4.2.1.4.2Ureterorenoscopyforrenalstones(RIRS)
如果PCNL和ESWL不适合时，软镜也是选择（即使肾结石2cm），但是这些病例需要更多的随访以及需要放置DJ管，对一些复杂的病例，开放手术和腹腔镜同样是可选项。（推荐等级B）（作者注：医院之前软镜碎石时对于结石大小的适应症较宽，目前有所回归，但是2cm不是软镜手术的上限，以下几个方面可以用软镜处理较大结石：一是结石密度低，二是有强大的激光支持，三是术者有丰富的手术经验，能在短时间内处理更多的结石）
如果有腹腔镜熟练的专家，在开放手术前先考虑腔镜手术，尤其是结石位于肾脏中部。（作者注：对于有输尿管较狭窄的患者，尤其适合，腹腔镜取石确实有不少优势。既不用担心软镜的感染，也不用担心经皮肾镜的出血问题，还能同时很好的处理狭窄的输尿管，且清石率非常高，适应症得当时，是首选术式）
3.4.2.3.3主动清除肾结石的推荐
对于肾盂，肾上盏，肾中盏结石，推荐ESWL，PCNL和RIRS（推荐等级B）
2cm的结石，推荐PCNL，如果PCNL不是可选方案，可以考虑RIRS和ESWL。（推荐等级B）（作者注：结石部位、大小相同的患者，医院，或者遇到不同的医生，可能接受不同的治疗术式，结果或许都很好）
对于肾下盏结石，即使结石1cm，推荐PCNL或RIRS（推荐等级B）（作者注：对下盏的这类结石mircoPCNL和可视穿刺的运用会更加广泛）
3.4.3输尿管结石的管理
3.4.3.1.1保守治疗：关于结石大小和自发排石相关性的文献很少，大概估计是95%的4mm的结石能在40天内排出
α受体阻滞剂可以作为药物排石治疗的选择，尤其是对于输尿管末端结石，结石直径5mm。（证据水平1a）（推荐等级A）（作者注：证据水平和推荐等级都是最高）
3.4.3.1.4.1.2输尿管镜的临床实践
输尿管镜手术没有必要预先放置DJ管，但是，预先放置DJ管可以是手术更加容易，提高清石率SFR，降低术中并发症。最近有文献表明，坦索罗辛能提高患者对支架的耐受。（作者注：是否预先放置DJ管国内对此一直有争议，但是，提高手术总体安全性，是确切的。各医生可以根据地区差异和患者输尿管条件，经济条件，就医方便程度、依从性等多方面考虑后选择）
3.4.3.1.4.1.2顺行输尿管镜
如果ESWL和RIRS无效或失败，PCNL同样是可选项（推荐等级A）
内镜治疗或ESWL失败时，可以选择腹腔镜切开取石（证据水平2）（推荐等级B）
3.4.4残石的管理
如果感染性结石有残留的话，其复发率高于其他类型结石。对于所有类型的术后残留结石来说，21-59%的患者在5年内需要再次治疗，尤其是残石5mm。（作者注：这里有数据来说话了，值得医生们记住）
3.4.5特殊患者的管理
3.4.5.1孕妇：如果需要干预治疗，DJ管或肾造瘘是首选（证据水平3）
输尿管肾镜是合理的选择，如果需要避免长期支架引流的话。（证据水平1a）（RIRS和PCNL是个性化的选择，限于在有经验的中心开展）（作者注：孕妇同样可以接受RIRS和PCNL）
处理所有没有并发症的孕妇结石，需要谨慎（推荐等级A）
3.4.5.2尿流改道后结石的管理
3.4.5.2.1病因学：尿流改道后的代谢因素（高钙尿，高草酸尿，低枸橼酸尿），产尿素酶的细菌感染，外来物，粘液的分泌，尿液的淤积等都是原因。
3.4.5.2.2小的上尿路结石可以考虑ESWL，但是对于大多数患者来说，由于很长的，弯曲的，或者难以看见的输尿管开口，是的逆行内镜的处理很困难或不可能。
当逆行的方法不可能是，顺行内镜是可选项。（证据水平4）（作者注：尿流改道后的结石处理往往有困难，RIRS或者顺行软镜往往是主要的方法，医院在处理各种尿流改道后的输尿管狭窄和结石有不少病例，往往需要双镜联合，经皮软镜和C臂下引导，增加了医生的职业暴露。）
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